Заместителю директора 
по метрологии
ФБУ «Воронежский ЦСМ»
П.В. Воронину 
ЗАЯВКА
на поверку средств измерений (СИ)
Заявитель:	Дата		
	Физ.лицо	
Фамилия И.О.		
		
Согласен на обработку персональных данных		

	Юр.лицо	
Наименование		
Адрес		
ИНН 		КПП		
	
Договор №		от		Учетный код\1		
	
Поверка:
периодическая		после ремонта		срочно\2		на месте эксплуатации\3		

№ п/п	Наименование СИ	Тип СИ	Класс точности, погрешность, предел измерений 	Заводской (серийный) 
№ СИ	№ Госреестра	Количество, шт.	Сфера\4 ГРОЕИ	Примечание (эталон/ рабочее/ перечень измерительных каналов)	
1										
2										
3										
4										
5										
6										
7										
8										
9										
10										
11										
12										
Дополнительная информация: 

Просим направить: 	х	счет для оплаты и 		 договор\5 	на e-mail:		
		
Контактное лицо:		
		
	Телефон рабочий		мобильный		
Оплату гарантируем\6.
	 		 		
	(Должность)	(Подпись) 	  (Расшифровка подписи)
Примечания.
1.	Учетный код присваивается при первом обращении Заявителя в ФБУ «Воронежский ЦСМ». Заявитель, обратившийся впервые, не заполняет Учетный код. При повторном обращении Заявитель при возможности указывает Учетный код из оформленных ранее документов (счет, договор, акт, счет-фактура), а также номер договора на поверку перечисленных СИ.
2.	За срочность взимается доплата в размере 40% от стоимости, срок оказания услуг – в течение трех рабочих дней (при технической возможности Исполнителя).
3.	В случае выполнения работ по месту нахождения СИ (при согласии Исполнителя), стоимость поверки увеличивается на дополнительные расходы, связанные с выездом поверителя и доставкой оборудования (эталонов) в оба конца, с учетом НДС.
4.	Сфера ГРОЕИ – сфера государственного регулирования обеспечения единства измерений (Федеральный закон от 26.06.2008 № 102-ФЗ «Об обеспечении единства измерений», Статья 1, п.3)
5.	Если кроме счета требуется договор, то при представлении СИ на поверку необходимо будет представить договор, полученный вместе со счетом, заполненный Заявителем, с печатью и подписью Заявителя, в двух экземплярах. Типовые формы договоров размещены на официальном сайте ФБУ «Воронежский ЦСМ» (пункт меню «Документы»).
6.	Поверенные СИ выдаются по доверенности, после оплаты счета.